Dětská psycholožka odpovídá na otázky o autismu 1. díl

Datum publikace: 25.03.2014

Opět jsme pro Vás připravili rozhovor s odborníkem. Tentokrát jsme se věnovali tématu dětského autismu a poruchám autistického spektra. Na naše dotazy odpovídala dětská psycholožka PhDr. Eliška Kulhánková ze Speciálně pedagogického centra. Problematika autismu u dětí je velmi komplikovaná a široká, proto je náš rozhovor obsáhlý a rozdělili jsme ho tedy na více dílů. Věříme, že Vám přinese mnoho zajímavých informací.

PhDr. Eliška Kulhánková
psycholog
Vystudovala psychologii na Pedagogické fakultě UK v Praze. Působí jako dětská psycholožka Speciálního pedagogického centra. Věnuje se dětem se zdravotními a vývojovými obtížemi, výchovnými problémy, jejich rodinám i pedagogům. Absolvovala celou řadu kurzů, zaměřených zejména na poruchy autistického spektra.

Podle čeho poznáme dítě s autismem? Jaké jsou typické projevy autismu?

Děti s autismem, přesněji s poruchami autistického spektra-PAS, se od zdravých vrstevníků liší především v následujících třech oblastech a tyto odlišnosti jsou jasně přítomny (v případě dětského autismu) do 3 let věku:

A) navazování sociálních vztahů
B) komunikace
C) hra a představivost

Důležité je, že děti s autismem se liší v „kvalitě“ toho, jak navazují kontakty nebo jak komunikují, spíše než v „množství“ (např. děti stydlivé, úzkostné navazují kontakty s cizími osobami sice zřídka, ale kvalitou sociálních vztahů se nevymykají – dítě nenavazuje oční kontakt a schovává se za maminku, protože se stydí, v jiných situacích, když se cítí bezpečně, komunikuje a reaguje na sociální pobídky dobře).

V oblasti sociálních vztahů je důležité sledovat kvalitu toho, jak dítě samo aktivně navazuje sociální vztahy a také, jak na naše nabídky o komunikaci, společnou hru či činnost reaguje. Nápadné jsou malé děti, u nichž si všímáme nepřítomného pohledu, nereagují na naše nabídky ke hře, jsou nápadně „samostatné“, vše si zařídí sami (např. přisunou si židli a vezmou si lákavou hračku z police, aniž by se snažily s námi komunikovat).

Dítě s autismem nemá představu (či potřebu), že s druhým člověkem je možné o něčem komunikovat, sdílet pozornost nad zajímavou činností. U dětí s autismem se setkáváme s velmi jednoduchým sdílením, které odpovídá spíše kojeneckému vztahování se, kdy je cílem emoční sdílení samo o sobě (tudíž i dítě s autismem rádo dovádí s dospělým, je vyhazováno do vzduchu, víská, mazlí se), ale chybí rozdělení pozornosti mezi druhou osobu a předmět společného zájmu (tomuto sdílení nerozumí a ani jej nevyhledávají, autistickému dítěti takové sdílení nic subjektivně nepřináší).

Kromě dětí, které nevyhledávají sociální kontakt a stahují se z něj, rozlišujeme u dětí s autismem další typy sociálního chování. Vedle typu osamělého (diagnostikován u těžších forem autismu a častěji v raném věku, kdy tyto děti nestojí o druhé, o společnou hru, apod.), je popsán typ aktivní, ale zvláštní (příliš spontánní, nedodržují intimní odstup do druhých, ulpívají na vlastních zájmech bez ohledu na posluchače, kontakt navazují nevhodně – např. štípáním, vulgárními slovy, provokují), typ pasivní (většinou se týká dětí školního věku, na rozdíl od typu osamělého jsou schopny určitou míru kontaktu přijmout, ale nerozvíjí jej dál, přizpůsobí se) a typ formální (typický u adolescentů a dospělých s vyšší inteligencí, u Aspergerova syndromu, v kontaktu působí chladně a trvají na dodržování pravidel, rituálů, obtížně chápou ironii či humor).

Dětský autismus je vždy spojen s opožděným vývojem řeči, mnohdy se řeč ani nerozvíjí, anebo jen ve formě několika slov, opakujících se frází, echolálií (opakování slyšeného bez porozumění smyslu a bez ohledu na kontext). Pokud se řeč rozvine, narušené je pak její pragmatické užívání – navázat a rozvíjet dialog s druhým, střídání v rozhovoru, výběr vhodných témat, stereotypní kladení otázek (často souvisí s úzkými zájmy dítěte).

Součástí autismu je vždy narušení neverbální komunikace, nenahrazuje chybějící řeč. Nápadnosti můžeme pozorovat již ve velmi raném věku. Dítě nemá snahu ukazovat rodiči, co ho zajímá (ve smyslu „koukej, to je zajímavé“), ani na podobnou snahu rodičů příliš nereaguje. U některých dětí s autismem je zachována jednodušší forma ukazování – tzv. imperativní ukazování (natahuje se po tom, co chce). Narušení komunikace neznamená pouze, že nemluví, ale též obtížně navazuje oční kontakt (pokud ho krátce naváže, nemá oční kontakt jasný komunikační význam, někdy to tak vypadá, že se dívá „skrz“, „nepřítomně“), chybějící řeč nenahrazuje plně gesty, mimika obličeje je chudší a neodpovídá sociální situaci.

Porucha představivosti, specifické zájmy a hra, přítomnost rituálů a stereotypů je třetím diagnostickým kritériem. U malých dětí (přibližně do 3-4 let) je běžné, že mají různé rituály a stereotypy, ty jsou mnohdy funkční (např. stereotyp čtení pohádky před spaním, ideálně pohádka by měla být stále ta stejná). Proto není u dětí raného věku přítomnost či nepřítomnost rituálů zásadním diagnostickým kritériem (ačkoli rituály dítě vykazuje, nemusí být autista, a naopak, jasně autistické dítě nemusí vykazovat stereotypie). U dětí s autismem je ale vždy narušená představivost, schopnost symbolické hry (hra „na něco“), imitace (nápodoba gesta, stavby z kostek, apod.). Porucha představivosti způsobuje, že obtížně reagují na změny, vyhledávají předvídatelné činnosti a uplívají na jednoduchých stereotypech. Děti s autismem jsou od svých stereotypních činností obtížně odklonitelné. Od úrovně celkového fungování dítěte se odvíjí komplexnost stereotypních činností (např. roztáčení předmětů, přesýpání, až řazení, seskupování předmětů podle určitého klíče – barva, tvar).

Vedle 3 základních diagnostických oblastí (sociální vztahy, komunikace, představivost a hra) se u dětí s autismem vyskytují další nespecifické variabilní příznaky (nespecifické proto, že je můžeme pozorovat také u dětí s jinými diagnózami; a variabilní z toho důvodu, že jejích přítomnost není pro diagnózu autismu nezbytná). Jedná se též o příznaky sekundární, vyplývající z primárního narušení sociálního fungování, komunikační poruchy a poruchy představivosti.
Jedná se o poruchy percepční – zrakové vnímání (atypické používání zraku, časté je přikládání předmětů blízko očím, pozorování druhých koutkem oka, ulpívání na zrakových podnětech – např. odlesky, nadměrné zaujetí detaily předmětů), sluchové vnímání (přecitlivělost na hluky, nereaktivita ke slovním podnětům, autostimulace – fascinace určitými zvuky), chuťové vnímání (extrémní vybíravost v jídle, hyposenzitivita – konzumace nestravitelných předmětů, autostimulace – nutkavé olizování, ožvykování), čichové vnímání (fascinace určitými pachy, nutkavé očichávání předmětů, apod.), hmatové vnímání (zvýšená citlivost má za důsledek nechuť k mazlení nebo odmítání oblečení, autostimulace – vyhledávání určitých materiálů, nutkavé dotýkání i jinými částmi těla – bradou, čelem, apod.), častý je také posunutý práh bolesti (většinou snížený, což přispívá v sebezraňujícímu chování), vestibulární systém (projevuje se nejčastěji v autostimulaci – preference houpaček, točení do kolečka). Dalšími příznaky jsou abnormální projevy v motorice - stereotypní a bizardní pohyby rukou a prstů (tzv. manýrování) a držení rukou a prstů v netypické poloze, kmitání rukama před obličejem, poklepávání, apod. Emoční reaktivita je v důsledku primárních poruch sociálního fungování, komunikace a představivosti problematická. Děti s autismem mnohdy reagují emočním výbuchem i na banální situace (např. přerušení činnosti, požadavek spolupráce, nevyhovění požadavku), jejich frustrační tolerance je nízká. Některé děti projektují malou škálu emocí (jen libost a nelibost). Emoce mnohdy neodpovídají situaci (jsou nepřiléhavé, nedostatečné, nebo se objevují bez vazby na vnější okolnosti – např. střídání nálad bez vnějších podnětů). Emoční poruchy souvisí s potřebou předvídatelnosti dětí s autismem, ale sociální svět je bohužel málo předvídatelný. V pozdějším věku se u některých dětí s autismem objevuje depresivní prožívání (deprese zejména u jedinců s dobrým intelektem, kteří si začínají uvědomovat svou odlišnost od ostatních), či úzkosti.